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　　作家：罗金梅  肖毅

　　单元：中国医学科学院北京协和医学院北京协和病院呼吸与危重症医学科

　　援用本文: 罗金梅, 肖毅. 淆乱性就寝呼吸暂停和痴肥低通气抽象征的识别[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(8): 847-850. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230529-00271.

　　经寰宇不竭医学西宾委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教著作，文后附5说念单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费得到Ⅱ类继训诫分0.5分，全年最多可获5分。

　　节录

　　淆乱性就寝呼吸暂停（OSA）和痴肥低通气抽象征（OHS）是两种紧迫的慢性就寝呼吸疾病，与其他呼吸系统疾病关系密切。在呼吸疾病的诊治中，要深爱识别OSA和OHS，可通过识别症状、高危东说念主群，运用筛查问卷、血氧足够度等早期识别OSA和OHS，并尽早会诊，从而减少呼吸系统疾病的并发症，改善预后。

　　淆乱性就寝呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）和痴肥低通气抽象征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）是两种慢性就寝呼吸疾病。这两种就寝呼吸疾病与其他呼吸系统疾病关系密切，但时时容易被漏诊和误诊。在呼吸科大夫的临床本质中，早期识别OSA和OHS，尽早初始会诊和治愈，可减少慢性呼吸系统疾病的并发症，改善恒久预后。

　　一、OSA和OHS的会诊

　　OSA主要阐明为夜间反复的上气说念塌陷导致的间歇低氧、就寝片断化，导致夜间打鼾、就寝呼吸暂停、头痛，日间疲惫、嗜睡。OSA的会诊设施包括：整晚的多导就寝图（polysomnography，PSG）或便携就寝呼吸监测教导就寝呼吸暂停指数（apnea hyponea index，AHI）≥5次/h，淆乱性事件为主，同期伴有上述症状或高血压、糖尿病等并发症。

　　有10%~20%痴肥伴OSA的患者归并OHS，OHS时常伴有典型的OSA的症状，如乏力、嗜睡、打鼾、夜间窒息和晨伊始痛，关联词OHS时常比OSA有着更严重的夜间和白昼低氧血症，更高的PaCO2，常伴有中到重度的呼吸发愤、下肢水肿、肺动脉高压和肺心病。会诊OHS需同期知足以下条目：痴肥（体重指数>30 kg/m2）、澄澈时PaCO2>45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），比肩除其他慢性呼吸系统疾病、神经肌肉疾病和内分泌疾病导致的高碳酸血症。由于痴肥自己是OSA的高危身分，而痴肥容易导致夜间反复的上气说念塌陷，是以快要90%的OHS归并OSA。在OHS的会诊中，诚然就寝呼吸监测不是必须条目，关联词由于明确是否存在OSA对OHS的治愈具有极端紧迫的指令作用，是以在会诊OHS之后，需要进行OSA的会诊和评估。

　　二、OSA和OHS的发病机制

　　OSA和OHS有着共同的危急身分——痴肥，但两者的发病机制不澈底一致。痴肥引起上气说念脂肪组织增多，使上气说念在就寝时容易塌陷，从而易引起OSA。本色上，OSA的发病机制很复杂，其他的剖解结构特地如鼻部、咽喉部的结构特地、颅面部特地，各类原因导致的上气说念膨胀肌反馈性、醒悟阈值以及呼吸核心戒指特地等多种身分均导致就寝中上气说念塌陷，引起间歇低氧和就寝片断化。

　　OHS的发病机制更为复杂，仍不明晰，当今觉得主要包括以下身分：（1）痴肥导致呼吸系统的过度负荷：OHS患者比单纯的痴肥患者有着更小的肺容积、功能残气量、补呼气量，而呼吸功加多愈加光显、吸气肌力下跌，进一步毁伤了呼吸系统对痴肥的代偿机制。（2）呼吸核心驱动收缩：痴肥、遗传倾向、就寝呼吸疾病和瘦素抵牾等身分导致OHS对高碳酸血症呼吸核心反馈收缩，潮气量加多不及，而出现通气反馈收缩。（3）就寝呼吸疾病：对于归并OSA的OHS患者，不仅有OSA的特质，还伴有就寝关系低通气。由于OHS在就寝时存在就寝低通气，分钟通气量减低，且不及以舍弃积蓄的CO2，则会产生急性高碳酸血症，从而引起血清中碳酸氢根的代偿性加多，后者将会收缩呼吸核心对CO2的通气反馈，最终导致日间慢性高碳酸血症［ 1 ］。

　　三、怎样识别OSA和OHS

　　（一）识别OSA

　　在临床诊治中，了解OSA的临床症状、易患身分、高危东说念主群，运用问卷进行OSA的筛查，不错匡助咱们早期发现OSA患者。

　　1. OSA的临床症状：OSA最常见的症状是民风性打鼾、目睹的就寝呼吸暂停和日间嗜睡。但仅有50%~60%的OSA患者说明打鼾，10%~15%的OSA患者说明就寝呼吸暂停［ 2 ］，可能是由于大多数患者的打鼾和就寝呼吸暂停皆是旁东说念主发现的，时时无法早期发现这些症状。另一方面，OSA的临床症状具有异质性，唯有快要40%的OSA患者有日间嗜睡的症状［ 3 ］。在部分OSA患者中，可能只是阐明为就寝质料差、晨起精神差、日间疲乏感。患者说明的就寝中的窒息感是OSA特异的症状。此外，30%的OSA有夜尿增多的症状，12%~18%的OSA患者可出现晨伊始痛［ 2 ］。晨起口干也常见于患者中。18%~42%的OSA患者容易归并失眠，多阐明为就寝督察封闭［ 4 ］。总之，OSA的症状各类，且短少特异性，通过单一的症状难以会诊或撤销OSA，需仔细收罗就寝病史，要是高度怀疑OSA，应完善就寝呼吸监测明确OSA的会诊。

　　2. OSA的高危东说念主群和易患身分：痴肥、事业司机、减重东说念主群，以及归并难治性高血压、充血性心力零落、心房纤颤、夜间心律失常、糖尿病、肺动脉高压、脑卒中等心脑疾病的东说念主群均是OSA的高危东说念主群。近期的文件报说念OSA的患病率，在难治性高血压患者中为73%~82%，在心房纤颤中为76%~85%，在2糖尿病中为65%~85%，在脑卒中患者中为71%，在减重手术患者中为71%~77%［ 2 ］。

　　此外，有颈粗、鼻咽部疾病、下颌后缩及小颌无理等阐明，有OSA眷属史，归并甲状腺功能低下、肢端魁梧症、神经肌肉疾病等疾病的患者均易患OSA。国内的一篇接头流露，在多维度评估中国东说念主OSA的严重进度时，颈围和颅面特地与更严重的OSA表型关系，教导咱们需要在OSA的筛查中需要愈加深爱颈围和颅面部结构的评估［ 5 ］。

　　3. 运用问卷筛查OSA：临床大夫也不错运用筛查问卷来识别OSA。当今运用最多的OSA筛查问卷包括STOP-BANG问卷、Berlin问卷、NoSAS问卷、就寝呼吸暂停临床评分（sleep apnea clinical score，SACS）、多变量呼吸暂停瞻望器具（multivariable apnea prediction，MVAP）等，其中以STOP-BANG问卷运用最平庸。

　　STOP-Bang问卷≥3分筛查轻度OSA的明锐度和特异度永诀为88%和42%，中度OSA永诀为90%和36%，重度OSA永诀是93%和35%；与Berlin问卷、STOP问卷、ESS问卷比较，STOP-Bang问卷的明锐度最高，但特异度较低［ 6 ］。一篇纳入了47项接头的蚁集分析流露，STOP-Bang评分≥3分的明锐度>90%，况兼能分辨出中~重度和重度OSA，阴性瞻望值永诀为77%和91%［ 7 ］。

　　STOP-BANG问卷在慢性淆乱性肺疾病（简称慢阻肺）、支气管哮喘（简称哮喘）中筛查OSA的价值也得到考证。国内一项纳入431例慢阻肺患者的接头，比较了STOP-BANG问卷、STOP问卷、SACS问卷、ESS问卷瞻望OSA的不同严重进度的作用，效用发现STOP-BANG问卷的瞻望价值最高，其中STOP-BANG问卷评分>2时瞻望AHI≥15次/h的弧线底下积（area under the curve，AUC）为0.737；在瞻望严重OSA（AHI≥30次/h），STOP-BANG问卷>4分时，其明锐度、特异度和AUC永诀66.1%、82.1%和0.824［ 8 ］。另一项国内接头纳入123例哮喘并进行PSG的患者，效用流露，与Berlin问卷比拟，在AHI为15次/h时，STOP-BANG问卷在筛查中重度OSA的明锐度更高，特异度较低，跟着问卷得分的加多，中重度OSA概率权贵飞腾［ 9 ］。

　　总体来说，上述问卷均是筛查问卷，明锐度高，关联词特异度低。在高危东说念主群中不错运用这些问卷筛查OSA，关联词在无症状东说念主群中进行筛查OSA短少循证医学根据。另外，问卷筛查并不可替代就寝呼吸监测，对于怀疑OSA的患者应尽早进行就寝呼吸监测明确会诊并进行侵略，以减少疾病关系并发症。

　　4. 运用就寝呼吸监测成立会诊OSA：会诊OSA的金设施PSG耗时繁忙，导致无数的OSA患者延误会诊和漏诊。频年来，便携就寝呼吸监测成立运用越来越平庸，但只是用在无严重点肺疾病、脑血管疾病和神经肌肉疾病中会诊OSA。接头标明，在病院进行的便携就寝监测会诊AHI≥5的OSA明锐度为94.68%，中等特异度81.39%［ 10 ］。在慢阻肺患者中运用便携就寝呼吸监测会诊AHI≥5次/h的OSA的明锐度96%和中等特异度56%［ 10 ］。当不具备上述条目时，也可运用血氧仪进行OSA的筛查，诚然明锐度差，且无法辨别淆乱性事件和核心肠事件，关联词特异度较高。在临床研讨OSA可能性较小时，要是血氧仪普通，则不错匡助临床大夫撤销OSA。

　　（二）识别OHS

　　由于大多数OHS患者归并OSA，OHS比OSA有着更严重的嗜睡，更严重的夜间低氧和日间高碳酸血症，更高比例的肺动脉高压，更低的肺容积。在通盘痴肥的OSA患者，均需警惕OHS。会诊OHS需要明确是否有澄澈时的PaCO2>45 mmHg，是以表面上，在通盘的痴肥患者中皆应该评估血气分析。关联词就寝实验室和门诊并不成例进行径脉血气分析，是以OHS的会诊时常被忽略好像延误。

　　运用静脉血碳酸氢盐水温煦血氧足够度筛查OHS的关键一直受到临床大夫的深爱。有接头纳入152例痴肥的OSA患者，发现血清碳酸氢盐水温煦夜间最低SpO2是OHS的唯独颓丧临床瞻望身分，血清碳酸氢盐水平≥27 mmol/L算作会诊OHS的阈值，其明锐度为76.6%，特异度为74.6%；当使用最低SpO2低于80%算作会诊OHS的阈值，其会诊OHS的明锐度82.8%，特异度54.5%［ 11 ］。2019年好意思国胸科协会对于OHS的评估和处理指南建议对于低中度OHS风险的患者，要是血清碳酸氢盐<27 mmol/L的患者，临床大夫不错只怕量PaCO2；在血清碳酸氢盐≥27 mmol/L的患者中，临床大夫应成功测定PaCO2来阐发或撤销OHS的会诊［ 12 ］。在麻醉好像重症监护中，呼气末CO2和经皮CO2监测等无创关键也不错识别低通气，从而早期发现OHS。

　　此外，有学者提议，痴肥关系的低通气分红以下阶段：单纯的OSA（无高碳酸血症）、就寝低通气、痴肥低通气、痴肥低通气抽象征，其中就寝低通气可能先于澄澈时低通气［ 13 ］。一项前瞻性接头纳入94例痴肥患者，在澄澈状况下用血氧仪测定SpO2，在夜间PSG同期进行经皮CO2监测，效用发现就寝低通气的瞻望目的为横卧位时的澄澈SpO2≤93%（明锐度39%，特异度98%）和PaCO2≥45 mmHg（明锐度44%，特异度98%）［ 14 ］，教导横卧位时的澄澈SpO2和PaCO2可能有助于瞻望伴有就寝低通气而无澄澈高碳酸血症的痴肥患者，从而早期发现OHS。

　　四、识别OSA和OHS的紧迫性

　　（一）OSA和OHS易漏诊好像误诊

　　OSA容易漏诊和延误会诊。在无症状的OSA患者中，时常短少夜间呼吸发愤和日间嗜睡的症状，一般很少主动就诊。此外，由于会诊OSA的金设施PSG耗时繁忙，时时要等候很万古刻。家庭监测成立对部分患者来说仍然复杂，无法知足本色需要。痴肥患者OSA的发生率较普通东说念主群光显增高，关联词仍然漏诊率高。国内的接头流露在减重东说念主群中OSA患者占71.4%，83.3%的OSA患者在术前评估前未被会诊［ 15 ］。此外，OSA漏诊率高，还与大夫对其理会不及联系，有些大夫会忽略了在普通体重的患者中筛查OSA。

　　由于OHS时常伴有OSA的典型阐明，是以在痴肥患者中，临床大夫时时根据症状和就寝呼吸监测会诊了OSA，而忽略了OHS的会诊好像把OHS误诊为单纯的OSA。稳按期的OHS也可无症状，容易漏诊，很多OHS患者是由于急性感染诱发急性呼吸零落入院，严重时致使气管切开才被发现。唯有三分之一的OHS患者在出现急性好像慢性呼吸零落而最终会诊。在一项追想性接头中，8%因为急性或慢性高碳酸血症呼吸零落入院的ICU患者，均安妥痴肥低通气抽象征的会诊设施，但近75%的东说念主被误诊为淆乱性肺疾病［ 16 ］。

　　（二）呼吸科大夫识别OSA和OHS的紧迫性

　　就寝呼吸疾病与很多慢性疾病，包括高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等疾病密切关系，也与术后并发症有大的关系［ 17 ］。

　　1. OSA和慢性气说念疾病：慢阻肺患者中OSA发病率高。一项在肺康复中心的前瞻性接头运用多导就寝图进行OSA会诊，发现67%中重度慢阻肺患者归并OSA［ 18 ］。未经治愈的OSA归并慢阻肺的生涯率较低，执续气说念正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治愈不仅培育了生涯率［ 19 ］，况兼减少了因慢阻肺急性加剧的入院率。一项追想性接头共纳入6 810例OSA归并慢阻肺的患者，发现与治愈前一年比拟，在继承气说念正压通气（positive airway pressure，PAP）治愈的2年中，与未继承PAP治愈的患者比拟，急诊室就诊次数、入院次数和严重急性发作次数权贵减少［ 20 ］。

　　OSA也与哮喘的多种不良结局关系［ 21 ］。在哮喘患者中，OSA与哮喘出现更严重的白昼和夜间哮喘症状、支气管舒张剂使用、FEV1下跌、急性加剧次数增多和生活质料下跌联系，CPAP治愈OSA改善了哮喘的戒指情况和哮喘关系的生活质料［ 22 ］。

　　2. OSA与感染：OSA与呼吸系统感染的关系越来越受到深爱。频年来，对新式冠状病毒感染和就寝呼吸封闭关系的接头效用教导，在感染性疾病中识别OSA极端紧迫。OSA和新冠肺炎具有访佛的高危东说念主群，OSA导致的间歇缺氧、氧化应激、交感神经激活、炎症或内皮功能封闭可能导致严重的疾病，在新冠肺炎治愈中运用平缓药物、激素等均可能加剧OSA，OSA易导致胃食管反流、误吸等均可能加剧肺炎病情。一项追想性接头纳入了冰岛4 756例被会诊新式冠状病毒感染，根据年齿、性别和体重指数进行转机后，发现OSA与重症新式冠状病毒感染风险加多两倍联系［ 23 ］。另一项纳入好意思国克利夫兰医疗系统新式冠状病毒核酸检测的350 710东说念主的病例对照接头，有5 402东说念主核酸检讨前曾行PSG，其中1 935东说念主（35.8%）的新式冠状病毒阳性，发现AHI与新式冠状病毒感染阳性无关，关联词事件时刻分析流露，就寝关系缺氧与新冠病毒感染入院率和病死率增高31%关系［ 24 ］。

　　3. OHS、OSA与呼吸零落：就寝呼吸封闭，罕见是OHS亦然常见急性和慢性高碳酸呼吸零落的原因。接头流露，ICU的入院患者中痴肥患者占9%~50%，在痴肥患者中，OHS易出现急性高碳酸呼吸零落而收入ICU。OHS比单纯痴肥的患者预后更差，OHS患者入住ICU率、对无创通气的需要加多，病死率较单纯痴肥患者光显加多。法国一项追想性接头纳入115例OHS入院患者，其中32.1%的OHS患者因急性呼吸零落入住ICU，45.9%曾入住ICU的OHS患者在后续的2年里再次因为相同原因入住ICU，这些患者的年齿更大，有着更低的FEV1和潮气量［ 25 ］。

　　综上，OSA、OHS与呼吸系统疾病关系密切。在呼吸系统疾病的诊治中，当先要深爱识别OSA和OHS，可通过高危东说念主群、症状、筛查问卷、血氧足够度等早期识别OSA和OHS，并尽早会诊。其次，应加强科普西宾，促进患者和家属进行自我处分，自我识别，并主动求医，从而减少就寝呼吸封闭关系并发症。

　　参考文件（略）

　　问答题（单选题）

　　1. 以下对于淆乱性就寝呼吸暂停（OSA）的会诊设施正确的面孔是（ ）

　　A. 规则的鼾声；

　　B. 夜间憋醒；

　　C. PSG教导AHI 10次/h；

　　D. HST教导AHI 15次/h以上

　　2. 以下联系痴肥低通气抽象征（OHS）的形容不正确的选项是（ ）

　　A. PaCO2必须>45 mmHg；

　　B. BMI>30 kg/m2；

　　C. 会诊OHS需撤销慢阻肺；

　　D. 会诊OHS一定要作念就寝呼吸监测

　　3. 以下哪项阐明不是OSA的危急身分（ ）

　　A. 颈粗>35 cm；

　　B. 扁桃体魁梧；

　　C. 下颌后缩及小颌无理；

　　D. 肢端魁梧

　　4. 以下联系STOP-BANG 问卷正确的是（ ）

　　A. 该问卷当今运用最平庸；

　　B. 该问卷的明锐度低；

　　C. 该问卷不错会诊OSA；

　　D. 该问卷不错筛查CSA

　　5. 以下哪种情况下可匡助需要高度怀疑OHS( )

　　A. BMI<30 kg/m2；

声明称，随着俄军战机接近，上述美军无人机调头飞离俄边界。俄军战机安全返回驻地机场。未发生侵犯俄边界的情况。俄军战机在飞行过程中严格遵守有关使用中立水域上空的国际规则。（总台记者王斌宋瑶）

　　B. 血清碳酸氢盐<27 mmol/L；

　　C. 横卧位时的澄澈SpO2≤93%；

　　D. 夜间最低SpO2<90%

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